25 marzo 2014

Intervista a Ivan Cavicchi, Docente presso l’Università Tor Vergata di Roma.

Fondazione Paracelso. In un recente articolo lei ha scritto: “Il paziente cede il passo all'esigente”. Cosa intende?

Ivan Cavicchi. Oggi il malato “paziente” si è emancipato diventando “esigente” cioè un soggetto consapevole dei propri diritti, con un certo grado di informazione e di autonomia, che si organizza in associazioni deciso ad affermare la sua condizione di cittadinanza, non più “beneficiario” passivo ma “contraente”, che usa ciò che la fiscalità o il reddito gli permette di comprare, sia in forma pubblica che privata per contrattare le condizioni delle cure di cui ha bisogno. Si tratta di un mutamento sociale che per importanza è paragonabile all’abolizione della schiavitù. Il malato oggi nei confronti della medicina non è più servus ma è colui che, più di ogni altro, è padrone di se stesso, quindi dominus, ponendo alla medicina inediti problemi di ripensamento. Se non ci fosse l’esigente oggi in medicina non si parlerebbe di persona, di centralità, di alleanza terapeutica, del prendersi cura, di relazione, di empowerment, di contenzioso legale, di medicina difensiva ecc. Con l’esigente si sviluppano e crescono nuove forme di rappresentanze sociali, nuove modi di associarsi e di organizzarsi come malati. Questo mutamento è alla base di molte inedite problematiche della medicina, di nuovi costi e persino di nuovi conflitti sociali come il contenzioso legale ma anche di nuovi problemi legati al modo di conoscere.

Oggi tra domanda di salute e esigente esiste un rapporto circolare. L’esigente è tale perché la domanda di medicina è radicalmente cambiata la domanda di salute è cambiata grazie all’esigente. Si tratta di una domanda complessa che va ben oltre la cura fisica delle malattie e che obbliga ad un impegnativo ripensamento per fare in modo che la medicina scientifica sia la più adeguata possibile alla sua società di riferimento. L’esigente è come guidato da una forte filosofia esistenzialista connotata anche da un forte individualismo. Egli è colui che usa la medicina per “poter essere” quindi “esistere” in quella particolare situazione di “decadimento” che si chiama malattia. Il “poter essere” dell’esigente dipende dalla cura che egli ha di se stesso (il prendersi cura), per cui la medicina è lo strumento che l’esigente usa per “rimediare” alla propria condizione di “decadimento” o di “relativa finitudine”. Questo obbliga quasi la medicina a ridefinire le sue visioni tradizionali di malato ma anche ad ampliare la sua idea di scienza e a ripensare i modi attraverso i quali essa svolge le sue funzioni.

Fondazione Paracelso. Cosa pensa di questi tentativi di riumanizzare la medicina da parte delle medical humanities, e ora più recentemente da parte della slow medicine?

Ivan Cavicchi. Conoscere il malato oggi è decisamente un’impresa complessa che mette in discussione il tradizionale “scientismo” medico cioè l’atteggiamento dei medici che considerano la conoscenza biologistica come unica forma valida di sapere e quindi superiore a qualsiasi altra forma di conoscenza. Per lo scientista tutto ciò che riguarda il malato e esorbita dalla conoscenza biologica quindi dalle famose evidenze non ha molto significato e comunque per lui altre forme di conoscenza del malato ritenute “non scientifiche” non devono condizionare il modo scientifico di conoscere la malattia. Oggi lo scientismo resta uno dei più grossi ostacoli al ripensamento della medicina Le teorie per la riumanizzazione, quelle per la qualità, la slow medicine, rappresentano il tentativo di migliorare le cose e per questo sarebbe sbagliato ricusarle, ma nello stesso tempo non convincono perché non incidono ne sullo scientismo, ne su forme di razionalità chiuse e rigide. Cioè predicano bene e razzolano male. Esse si limitano a vestire una vecchio apparato concettuale della medicina con un po’ di deontologia buonista. La sfida in realtà è un’altra: l’esigente cambia la premessa di qualsiasi ragionamento medico, quindi è una questione ontologica e epistemologica. Cioè l’esigente rappresenta la più formidabile critica allo scientismo Gli umanizzatori dell’ultima ora ci devono dire come deve cambiare il modo di ragionare, di giudicare, di scegliere e di agire della medicina a partire dall’esigente. Il buonismo non serve a niente.

Fondazione Paracelso. Quindi che fare?

Ivan Cavicchi. Sono ormai 30 anni che studio il modo realistico di aggiornare gli apparati concettuali della medicina e mi sono convinto che la questione più importante è quella della razionalità medica. La medicina è soprattutto una scienza logico empirico ragionativa per cui qualunque sia la concezione di malato questa si pone sempre e comunque, rispetto al malato con una razionalità invariante. Se la concezione del malato muta quale premessa ontologica, dovrebbe mutare il ragionamento clinico, se questo non accade si ha una contraddizione tra l’oggetto da conoscere e la conoscenza. Questa contraddizione nonostante tanti discorsi sull’umanizzazione ancora non è stata rimossa. La medicina continua a riferirsi a vecchie premesse e continua a conoscere il suo oggetto di studio come se nulla fosse mutato. A chi fosse interessato ad approfondire la questione consiglio vivamente di leggere il mio libro “Una filosofia per la medicina, razionalità clinica tra attualità e ragionevolezza” (edizione Dedalo 2011).

Fondazione Paracelso. Che cosa possono fare i pazienti (e i cittadini) per contrastare le spinte alla riduzione dei servizi assistenziali che non sempre producono un reale beneficio in termini di contenimento della spesa sanitaria?

Ivan Cavicchi. Teoricamente moltissimo proprio perché essi sono la domanda cioè i famosi staheholder, quindi i principali portatori di interessi, ma anche i comproprietari della sanità pubblica dal momento che essi finanziano con la fiscalità il sistema...in pratica però hanno una bassissima influenza. I sistemi sanitari pubblici non sono per niente orientati alla domanda, e i loro riferimenti sull’offerta sono autoreferenziali, inoltre da quando la sanità è diventata la vittima designata del più ottuso degli economicismi tutto è passato in secondo ordine: etica, soggetti, valori, diritti. Se io immaginassi una sanità definita a partire dalla domanda dovrei radicalmente cambiare tutto il sistema a partire dalle aziende, dall’organizzazione dei servizi, dai modelli funzionali dei servizi, dalla formazione degli operatori. Vi assicuro che se comandasse la domanda il sistema costerebbe assai di meno con un maggior grado di qualità.

Fondazione Paracelso. Un’osservazione fatta da medici, infermieri e altri operatori sanitari che seguono per lungo tempo pazienti con malattie croniche è “il mio paziente conosce la sua malattia meglio di me”. Come si può sfruttare l’esperienza fatta dai pazienti sulla loro malattia per migliorare il Sistema Sanitario?

Ivan Cavicchi. Questa domanda si riaggancia a quello che dicevo prima cioè all’esigente quale principio epistemologico. Tutti parlano di “alleanza terapeutica” come se il malato fosse un para-terapeuta. Ma se il malato è un principio terapeutico allora egli è un principio epistemologico perché in qualche modo determina empiricamente l’esito della terapia. Ma perché il malato ancora oggi è considerato dagli umanizzatori un principio deontologico e non epistemologico? Io credo che nonostante le suggestioni del buonismo umanizzatore, il canone della medicina è tarato ancora sulla malattia e non sul malato. Il malato è rimasto fuori dal canone perché sino ad ora non si è capito come tradurlo e organizzarlo in modo epistemologico quindi in modo compatibile alle necessità della scienza. Il malato resta confinato nelle deontologie ma senza alcuna possibilità di mettere bocca nelle ortodossie scientifiche. Per trasformare il malato in una epistemologia terapeutica  non basta il buonismo, le pacche sulle spalle, e lo scialo di sorrisi, si tratta di organizzare la realtà del malato in una conoscenza utile, di garantire tale conoscenza ai fini del suo uso con un approccio razionale, di usare la razionalità quale terreno dove la conoscenza del malato incontra la conoscenza della malattia, di organizzare tale conoscenza in una qualche metodologica di riferimento…come se a sua volta fosse scientifica, ecc.

Ma siamo ancora molto lontano dal fare ciò...quello che vedo in giro è tanta, ma tanta fuffa.